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史冰生老中医析《理虚元鉴》“三本”“二统”精义（摘要）

      虚劳是虚损劳伤之内伤病，范围广泛。前人有“五劳”“七伤”“六极”之分，总不外乎五脏系阴阳气血之虚损。其中以肺虚劳咳，吐血为主症之肺劳（极则成尸疰、痨瘵）为最难治。前人列入“风（中风）、劳、鼓（鼓胀）、膈（噎膈）”四大症中。历代医家临此症者，亦多感棘手。虚劳，早在《内经》《难经》已有论述，并提出治则。而《金匮要略》则有《血痹虚劳病脉证治》专篇，其辨证论治犹详，并载有方药，以上，后世奉为治虚圭范。此后，历代医家各有所发展和发明，散见在各家著作及方书中，为中医内科虚劳门积累了丰富宝藏。

      论治虚劳之专著，有明代龚居中的《红炉点雪》，清代吴澄的《不居集》，内容均极丰富，可供参考。论治肺劳之专书，管窥所及，仅见两种：一为元代葛可久之《十药神书》，惜其书仅载方药，未备理法；另一为明末绮石所著《理虚元鉴》，理法方药皆备，堪称全壁。

       绮石姓氏里居，均无从考。其治学精神，重实际，不尚空谈。以《素》《灵》为宗，学古而不泥古；兼采各家之长，不持门户之见。所著《理虚元鉴》，篇幅不多，而内容丰富。下卷载方21方，药讹18辨；上卷论述脉法、病因、证治及预防、摄养，约九千余字。方词简要，理论精辟，能发前人所未发；方药清纯，不尚异巧，能于平淡中出奇。书中重点提出治虚“三本”（治肺、治脾、治肾）及治虚“二统”（阴虚之治统于肺、阳虚之治统于脾），实为全书之精华，亦即作者之心血结晶。“三本”“二统”不特指导肺劳临床具有重要意义，即对其他各种内伤虚损及慢性杂病的论治，亦可启发悟门。

一、治虚“三本”

      绮石指出：“治虚有三本，肺、脾、肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”

      调治肺、脾、肾为治疗虚劳及其他慢性病的治本方法，历代医家多有论述；近代医家对脾（胃）、肾本质的研究，已逐步深入，取得新的成果。绮石所提出之“三本”，已属旧调不鲜，何必重弹？实际，绮石对此“三本”，确有独特之见解，不同凡响，值得重新研讨与评价。

       首先，绮石临证经验极为丰富，分析病机极为深刻。确认肺位至高，最畏火克；阴虚劳咳、吐血、骨蒸，皆由肺金受伤，治节无权，清肃失令。故主张清金保肺，应贯彻于治虚过程之始终。所以他说：“主脾、主肾，先贤颇有发明，而清金保肺一着，尚未有透达其精微者，故予于论肺也独详。”

       其次，确认阴虚劳咳、吐血之症与其他内伤杂病病机不同，不可混同施治，明彻提出：“阴虚成劳之痰，系由火逆而邪水上泛，应清金肃肺，不同于脾虚湿滞之痰，可用二陈（汤）、平胃（散）等燥烈之剂以开之；阴虚成劳之气，系由痰火薄肺而胸气壅塞，宜清金化痰，不同于杂病气郁不宣之气，可用青（皮）、枳、香（附）、蔻等伐气之药以宽之；阴虚成劳之火，因肺失清肃之令，水虚而火动，宜清金养荣，非知、柏、栀、芩等苦寒之剂所直折之实火。相反施用，皆为戈戟。故提出治肺劳用药“三禁”：禁燥烈、禁伐气、禁苦寒，饮食亦同此禁忌。至于桂、附一类大辛大热之药，尤当切戒。”

       再次，绮石认为：五脏系统，相互生克，密切联系，合为整体，局部病变，无不影响整体。虚劳之治，应针对“三本”，考虑全局，准确辨证，灵活施治，方获万全。若只着眼于一隅，难免顾此失彼，一症未愈，它症又起。是以“执东垣脾胃之论以治者，未免以燥剂补土，有拂于清肃之肺金；执丹溪养阴之说以治者，全以苦寒降火，有碍于中州之土化；执立斋补火之说以治者，不离鹿茸、桂、附类辛热之药……以施之于肺金已伤而有伏火郁热之症，奚啻抱薪求火？”

       总之，绮石善于学古，敢于创新，兼取众长，不执于一偏，务求“合于全体之用”。是以能在临证实践中不断总结经验，掌握虚劳病变规律，订立一条虚劳总治则，即：“执两端而用中，合三部以平调。”两端指上下两部，上部主治在肺，联系于心；下部主治在肾，联系于肝；中部主治在脾胃。“执两端而用中”，即是“建中央，灌四旁”之义。三部同调不是不分主次，而是具体分析病机，权衡轻重缓急，一以中和为治，基于此条总治则，绮石特订立三个基本治则，即“三本”：

    “一曰：清金保肺，无犯中州之土。此用丹溪之说而不泥于丹溪也。二曰：培土调中，不损至高之气。此用东垣之说而不泥于东垣也。三曰：金化清气，水自长流，合金水于一致。此不用立斋之说而实以济立斋之穷也。”

     三脏既济，则水火既济，营卫调和，五脏六腑，元真通畅，虚劳自复。此治虚“三本”，绮石强调“宜先切究也”。

（一）清金保肺，无犯中州之土

      绮石认为：肺为五脏之天，秉清肃之化，司治节之令，行营卫而通阴阳，以敷布精气于全身。肺为水之上源，肺气肃降，则膀胱气化能出，三焦决渎有权，水精四布，五精并行。肺主诸气，气为血帅、气治则血治，气病则血病；反之血病亦可影响于气。百病皆生于气也，无论外感或内伤，未有不影响于肺者，虚损成劳，主要由于阴虚阳亢，肺为火薄，治节无权，清肃失令，精微不布于上下，痰热结聚于胸膈，以致营卫失调，清浊相干；于是骨蒸、劳咳、吐血、失精诸症丛生矣。故清金保肺，应贯彻于治虚过程的始终。用药不可过于寒凉，无碍脾胃之运化。

（二）掊土调中，不损至高之气

       脾胃为后天之本，气血生化之源，主腐熟水谷运化精气，五脏六腑，五官百骸，皆赖以资生。肺虚劳咳、吐血之症，主要以胃气为本，“得谷者昌，失谷者亡”，胃气一败，病即难医。

      脏与腑，各有阴阳。脏腑表里相合，阴阳互通。脾与胃合，关系最为密切。脾体阴而用阳，胃体阳而用阴；故健脾之阳气，即所以益胃之体；养脾之阴血，即所以资胃之用。是以调补脾胃之阴阳，可分而不必细分，常结合为治。所谓胃气者，即脾胃之阴阳二气相互合用为一体也；故脾胃之阴气宜养，脾胃之阳气不可伤。

     脾胃为机体升降出入之总枢纽，脾气主升，胃气主降。脾气能升，则肝肾之气始能升；胃气能降，则心肺之气始能降。机体升降正常，则出入亦正常。升降出入，为五脏生理系统进行新陈代谢的生命活动的总契机，“非出入，则无以生、长、化、收、藏。”故“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。（《素问·六微旨大论》）根据脾胃生理、病理作用，绮石以培土调中作为治虚“三本”之中心环节，颇有见地。

       再就脾胃与各脏系统之生克关系言之。纵的方面：心（火）、肺（金）、居上焦，脾胃（土）居中焦，肝（木）、肾（水）属下焦。土为金母，健脾胃之气，即能生肺气；养脾胃之阴，即能生肺阴；此即所谓“培土生金”。准此次第类推，则金生水，水生木，木生火，火又回转生土。又，土能制肾水之泛，水能济心火之亢，火能温肺金之寒，金能平肝木之横，木能回转疏土之郁。这是脾胃与他脏系统在纵的方面的生克循环。在横的方面：脾与肺，脾与心，皆属子母关系，能相互资生；脾与肾，脾与肝为相克关系，能相互约制。肾为水火之脏，水能润土，火能暖土；土能制水之泛，又能保火之温。木能疏土之郁，土能荣木之枯，这是脾胃与他脏系统在横的方面的相互作用。疾病传变，也能循此规律演化。

      综上所述，可见前人遵经旨所提出“建中央，灌四旁”之治则，其机理即本于是；而绮石所提出“执两端而用中，合三部以平调”之理虚总治则，其机理亦本于是。

     绮石从整体观点出发，培土调中，一以中和为治。药禁燥烈，无损至高之气；禁伐气，无损脾胃之中气；禁苦寒，无碍中州之土化，不损肾中之真阳。

（三）金行清化，水自长流，合金水于一致

      脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，性命之根。肾中之真水，谓之元阴，五脏六腑之阴，非此不能生；肾中之真火，谓之元阳，五脏六腑之阳，非此不能发；是先天之精气所以养后天也。肾者主水，封藏之本，聚五脏六腑之精而藏之；精有所藏，乃能作强；是后天之精气所以养先天也。人体生命活动之所以生生不息，全赖此先后天之精气源源不竭相互以资生，为何绮石理虚只着重脾与肺，而于治肾则主金行清化，水自长流、合金水于一致，其理安在？

       盖肺主气，属金，金能生水，故肺为水之上源。肺能司治节之令，行清肃之化，则精微敷布于全身，水道通调于上下，水源自不涸竭。阴虚劳咳之症，肺已伤损，若独滋肾以生水，而不浚水之源，则肺不能为之敷布与通调，又何济于事？此其一。

      肺居上焦，“上焦如羽，非轻不举”，肺经之药，宜轻清宣利。肾居下焦，“下焦如衡，非重不沉”，肾经之药，多重浊沉降。芳草独滋肾，则药力不能上达，又将何以补肺之虚、浚水之源？此其二。

      补肺以浚水源，宜用甘凉微温之药益气以生津（如生脉散类），亦有益于脾肾；补肾以生水，宜用咸寒柔腻之药滋阴以增液，则有碍于脾胃之运化，既不利于生金之土，也不利于生水之金。此其三。

       根据以上三点，绮石主张金水同治，确有卓见。他在论治阴虚劳咳、吐血诸症中，都强调以清金保肺为主，病穷及肾，亦取金水同治，未有专主滋阴补肾之例。举其论治一例为证：论治干咳嗽：干咳嗽者，有声无痰，病因精血不足，火邪上灼阴液，肺脏燥涩而咳也。午后咳，阴虚也；黄昏咳，火邪灼肺也。宗丹溪治法，补阴降火，琼王胶最捷。清金甘桔汤亦主之。

二、治虚“二统”

       治虚“三本”是纲，“二统”是目，三纲二目，都是围绕总纲，即“执两端而用中，合三部以平调”总治则的精神而确定的，是互相联系的。

      绮石说：“治虚二统，统之于肺脾而已。人之病，或为阴虚，或为阳虚。阳虚日久，阴亦虚，终是阳虚为本；凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾；阴虚为本者，其治之有统，统于肺。”又说：“此二统者，与前人之治法异：前人治阳虚者统之以命火，八味丸、十全汤之类，不离桂、附者是：前人治阴虚者，统之以肾水，六味丸、百部丸之类，不离知、柏者是。”绮石为何独主肺脾？据其自释，颇为透彻：“阴阳者，天地之二气，（按：《内经》：积阳为天；积阴为地。（《易》乾卦象天，属金，应肺，坤卦象地，属土，应脾。）二气交感，乾得坤之中爻为离（《易》卦），离为火；坤得乾之中为坎（《易》卦），坎为水。水火者，阴阳二气之所从生，故乾坤可以赅坎离之功，而坎离不能尽乾坤之量。是以专补肾水者，不如补脾以建中。”“阴阳者，天地之道，变化之父母”，“水火者，阴阳之征兆”。物非水火，不能有化；人非水火，不能有生。人身水火，乃精气所化生，精气来源于空气与饮食。先天之精气，禀受于父母，藏于肾，为性命之根；后天之精气，系由肺吸入空气与脾胃摄取饮食，通过各脏系统，分工合作，进行极复杂、极精密的“生化”过程乃能合成。绮石调补阴虚与阳虚，着重于肺与脾，以资生后天水火之化源，是有理论根据的。

       自赵养葵、张景岳等发展肾命水火学说后，历代医家都重视肾。认为“五脏之伤，穷必及肾”，肾虚为诸虚之首。故调补阴虚、阳虚，多偏重于肾中之水火，而应用方药，总不越六味、八味，左归、右归等汤丸之范围。此类治法，如施之于肺、脾尚未大伤之一般内伤虚劳，尚能应手；如施之于肺虚劳咳、吐血之肺劳，则多不切中病机，难以起沉疴。绮石能巧运杼机，另辟新路，分别统于肺脾，以调补阴阳之虚，实发前人所未发。

（一）阴虚之治统于肺

       阴虚劳咳吐血之症，统之于肺，以清金保肺为主治，已在治虚“三本”各论中详述，绮石犹恐未尽，特复申其义：

      “……阴虚成劳，约有数种：曰劳咳，曰吐血，曰骨蒸，极则为尸疰，凡此种种，皆统于肺治，所以然者，阴虚症，虽有五劳七伤之异名，而要以肺伤为极则。故凡未见骨蒸、劳咳、吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸、劳咳、吐血者，急当清金保肺；曾经患骨蒸、劳咳、吐血者，终生不可忘护肺。”

（二）阳虚之治统于脾

      绮石不是持有偏见的滋阴派。他并不忽略阳虚一路病变，所以又提出阳虚之治统于脾的论点。

      他说：“阴虚成劳，约有三种：曰夺精，曰夺气，曰夺火。气为阳，水火之用；火者，阳之属；精者，水火之源。色欲过度，一时夺精，渐至精竭，精竭则火与气相次俱竭，此夺精之兼火与气也。劳役辛勤太过，渐耗其气，气夺，则火与精连类而相失，此夺气之兼火与精也。其夺火者，多从夺精而来，然有多服寒药以致命火衰弱，阳痿不起者。”又说：“此三夺之治，夺精，夺火主于肾，夺气主于脾，余何为悉统于脾？盖阳虚之症，虽有夺精、夺火、夺气之不一，而以中气不守为最险。故阳虚之治，虽有填精、益气、补火之各别，而以急救中气为最先。有形之精血，不能速生，无形之真气所宜急固，此益气之所以切于填精也；回衰甚之火者，有柏激之危，续清纯之气者，有冲和之美，此益气之所以妙于补火也，夫气之重于精与火也如此，而脾气又为精与火生化之源，安得不以脾为统哉？”

       绮石此段论述，极精辟，证之临床，确实如此。如虚劳阳虚之症，或汗出不止，盛夏裹棉；或面色晄白，语言轻微，神怯气弱；或腰酸足软而成痿症；或肾虚生寒，肝旺生火，脾弱滞湿，腰背难于俯仰，月行股艰于屈伸，而成痹症；种种不一，此时，若补火，则难续残灯之焰，有伤化火之精；若肺阴虚者，更损至高之气。若填精，则火原已式微，无以化精，且不利于脾气之运化。若填精、补火并举，则药力两相牵制不专。绮石认为虚劳阳虚种种症候不一，皆以胃口不进饮食及脾不运化为最危；若补其脾胃，调其饮食，适其寒温，则形肉不脱，神气精血可以次第而相生，自无亡阳之变。其所制补元汤、固本肾气丸，皆本此理立法。

       又如，他论治心肾不交诸症，亦主治脾。谓：心主血而藏神，肾主志而藏精。以生成之体论，则精生气，气生精；以生成之用论，则神役气，气役精。精、气、神三宝，治之原不相离。于遗精、梦泄种种精病，必本于神治，安神必益其气；于怔忡、惊悸种种神病，必本于气治，益气必补其精。无论治心之神病，或治肾之精病，皆以补益脾气为运转之杼机。其自订归养心脾汤等方，即本此理立法。

       再有必须补充说明者：肺虚劳咳之极，病穷及肾，斯时五脏皆损，阴阳气血俱伤。若补其阳，则益耗血而伤阴；若补其阴，则益滞气而损阳。穷而至此，虽才高妙识如景岳亦感棘手，自叹“吾莫如之何也矣”！此种阴阳虚极劳症，绮石虽未立有本治方，但在《劳咳总论》中已论及总体治疗原则。我们可以灵活运用治虚“三本”“二统”之原则，针对病机，精选甘温益气、甘寒生津、甘酸化阴一类方药，补肺、脾之气以生阳，滋肺、肾之液以益阴，“合三部以平调”，一以中和为治，实践证明，疗效显著。清初冯兆张采用“补水制火”“补阴配阳”之法，合土、金、水一气以培元，立全真一气汤（《冯氏锦囊方》。人参、麦冬、五味、白术、牛膝、附子、熟地）以治阴阳两虚之极症，其机理亦合于绮石理虚之本旨。惟方中附子一味，绮石列为治阴虚劳咳吐血禁药。可吸成都已故名中医沈绍九之经验，用菟丝子代二地（防其腻），用羊藿代桂、附（防其过于辛热），用山药代白术（防其燥）。总之，或减轻白术、二地用量，或以山药配白术，随证增减出入，不可拘泥。

附《理虚元鉴》虚劳治本方：

（1）清金剂类

清金甘桔汤：治虚劳干咳（桔梗、甘草、川贝、花粉、生地、玄参、白芍、丹皮、灯心）。

清金百部汤：治虚劳久咳（桔梗、甘草、川贝、百部、生地、麦冬、玄参、白芍、丹皮、灯心、地骨皮）。

清金加减百合固金汤：治虚痰咳（百合、桔梗、甘草、川贝、麦冬、杏仁、花粉、桑皮、茯苓、陈皮），春加佛耳草，夏加苎麻根，秋加金沸草，冬加款冬花。

（2）清热养荣汤：劳热骨蒸（柴胡、当归、白芍、生地、丹皮、地骨皮、玄参、川贝、茯苓、麦冬、甘草）。

清金养营丸：治同上（上方去柴胡、当归、白芍，加川贝、花粉、生地用薄荷煎汤泡烂，炼蜜为丸）。

（3）加味清金甘桔汤：治虚劳咳血（桔梗、甘草、生地、麦冬、白芍、丹皮、玄参、川贝、茯苓、阿胶）。此方加紫菀、犀角，名胶菀清金汤，治咳血成片，或为丸。再加地骨皮、百部、去生地、桔梗，名胶菀犀角汤，治劳咳吐血。凡瘀止血可服三七粉。

（4）加味犀角地黄汤：治劳咳吐血（犀角、生地、赤芍、丹皮、蒲黄、灯心、荷叶煎汤代水）。

（5）碧玉散：清肝热（六一散加青黛）清金散：清肺热（六一散加薄荷少许）。

（6）补元汤：治虚劳痹症（黄芪、人参、白术、山药、生地、杞子、杜仲、牛膝、茯苓、当归、甘草）。

（7）固本肾气丸：治阳虚（人参、黄芪、白术、茯苓、当归、生地、枣仁、炙甘草、鹿角胶、煨姜）。

（8）归养心脾汤：治心脾虚、怔忡、遗精、崩漏（人参、黄芪、白术、茯神、芡实、五味、山药、熟地、枣仁、当归、甘草）。加减法：滑精加萸肉、莲须、杞子、金樱子；心火盛加石莲子；精寒加苁蓉、鹿胶、菟丝子、沙苑蒺藜；泄泻加泽泻、莲肉；腰膝软弱，加杜仲、牛膝、龟鹿胶。

（本文刊于《第六届国际名中医学术文集》，四川科学技术出版社，1998年1月，第195页。原文约1.2万字，杨德光、史伟整理）

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